Formulář pro referování pacienta k ošetření Informace o odesílajícím lékaři Jméno lékaře (vyžadováno): Váš e-mail (vyžadováno): Telefonní kontakt lékaře (vyžadováno): Předmět: Údaje ošetřovaného pacienta Jméno pacienta: (vyžadováno) Bydliště: (vyžadováno) Telefonní kontakt: (vyžadováno) OA: (vyžadováno) AA: (vyžadováno) FA: (vyžadováno) Stanovená diagnóza: (vyžadováno) Požadovaný výkon: primární endodonciesekundární endodonciepostendodoncieprotetické ošetření Ošetřované zuby: (vyžadováno) Doplňující informace: Nahrát RTG snímek (pouze ve formátech jpg, jpeg, tiff, bmp, pcx, png): Δ
