Referování pacienta na endodontické ošetření

Jméno lékaře (vyžadováno)

Váš e-mail (vyžadováno)

Telefonní kontakt lékaře: (vyžadováno)

Předmět

Jméno pacienta: (vyžadováno)

Bydliště: (vyžadováno)

Telefonní kontakt: (vyžadováno)

OA: (vyžadováno)

AA: (vyžadováno)

FA: (vyžadováno)

Stanovená diagnóza: (vyžadováno)

Požadovaný výkon:

primární endodonciesekundární endodonciepostendodoncieprotetické ošetření

Doplňující informace:

Nahrát RTG snímek (pouze ve formátech jpg, jpeg, tiff, bmp, pcx, png):